2013年11月12日，心臟病學會-心臟協(xié)會（ACC-AHA）實踐指南工作組發(fā)布了降脂**的*新指南，這是自2002年膽固醇教育計劃（NP）**高膽固醇血癥檢測、評估及**的家委員會第三次報告發(fā)布以來的**修訂。此前的指南被臨床普遍接受并得到廣泛應用，然而相比之下，新指南則備受爭議，有家批評稱新指南的部分建議并不是建立在大量循醫(yī)學的基礎之上。盡管如此，新指南對于臨床降脂**還是具有重要意義，在此我們對新指南的內容，尤其是爭議較大的部分進行解讀。新指南亮點
同ATPⅢ相比，新指南的內容有本質性變化，如根據患者的風險類型啟動適當強度的他汀類****。新指南據主要來自大量固定劑量HMG-CoA還原酶抑制劑（即他汀類**）**動脈粥樣硬化性心血管**（ASCVD，被定義為非致死性心梗、冠心病致死亡或致命/非致命卒中）高風險者的隨機對照臨床試驗。
指南制定家組另辟蹊徑，確定了他汀類****能在心血管方面獲益*大的四類人群（見圖1），主要包括：
1. 有臨床動脈粥樣硬化性心血管**（ASCVD）的患者
2．原發(fā)性LDL-C水平≥190mg/dL患者
3. LDL-C水平≥70mg/dL的1型或2型糖尿病患者
4. LDL-C水平≥70mg/dL，且經心血管風險計算器評估10年內ASCVD發(fā)病風險≥7.5%
其中大部分患者應接受高強度的他汀類****（使LDL-C水平降低至少50%）（見表1）。對于無法耐受高強度他汀類****或經評估10年內ASCVD發(fā)病風險＜7.5%的糖尿病患者應接受中等強度的他汀類****（使LDL-C水平降低30%-40%）。接受他汀類****的患者應定期監(jiān)測肝功能、肌酶并注意是否有新發(fā)糖尿病。
| 表1. 根據2013ACC-AHA降脂**指南，高強度和中等強度他汀類****方案如下 |
| *高強度他汀類**** |
| 使LDL-C水平降低至少50% |
| 推薦劑量：阿托伐他?。?0—80mg；瑞舒伐他汀：20-40mg |
| *中等強度他汀類**** |
| 使LDL-C水平降低＜50% |
| 推薦劑量：阿托伐他?。?0-20mg；瑞舒伐他?。?-10mg；辛伐他?。?0-40mg；普伐他?。?0-80mg；洛伐他?。?0mg；氟伐他汀緩釋片：80mg；氟伐他?。?0mg，**兩次；匹伐他?。?-4mg |
新指南對于臨床上不支持他汀類****及無用藥指征的患者提出了警告，包括：
1. 年齡＞75歲，除非患有臨床ASCVD，否則不建議使用他汀類**
2．需行血液透析者
3. 心衰患者（NYHA II—IV級）
另外，家組表示無論是與他汀類**聯用還是單獨應用他汀類**耐藥者，目前均無據支持非他汀類降脂藥的使用。
新指南對臨床醫(yī)生的重要啟示
1．臨床醫(yī)生如果遵循以下降脂**原則，將帶來顯著臨床獲益，包括對一些特殊患者盡量避免使用降脂**
2．由于不再推薦將LDL-C降到特定的目標值，因此對接受他汀類****的患者不再常規(guī)監(jiān)測LDL-C水平
3. 對他汀類**耐藥者盡量避免使用非他汀類降脂藥
4. 對于無臨床ASCVD的75歲以上患者慎用他汀類**
5. 減少C反應蛋白或鈣化評分等指標的臨床應用
6. 將新型風險計算器廣泛應用于他汀類****人群
我們列舉了一些存在多種危險因素的患者病例，并結合新型風險計算器的評估結果提供**建議（見表2）。
| 表2. 2013ACC-AHA降脂**指南應用舉例 |
| 建議啟動高強度他汀類**** | 建議啟動中等強度他汀類**** | 不建議啟動他汀類**** |
| 黑人男性，HDL-C水平偏低 62歲 總膽固醇 140mg/dL HDL-C 35 mg/dL SBP 130mmHg （未服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10 年內 CHD 或卒中發(fā)病風險 9.1 ％ **依據：盡管總膽固醇水平不高，但年齡＞ 60 歲且 HDL水平偏低 | 白人女性，有糖尿病 48 歲 TC 180 mg/dL HDL-C 55 mg/dL SBP 130mmHg （未服用降壓藥） 有糖尿病 無吸煙史 10 年內 CHD 或卒中發(fā)病風險 1.8 ％ **依據：盡管有糖尿病，但 10 年內發(fā)病風險＜ 7.5 ％ | 白人男性，膽固醇水平偏高 高57 歲 TC 255 mg/dL HDL-C 45 mg/dL SBP 110mmHg （未服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10 年內 CHD 或卒中發(fā)病風險 7.2 ％ **依據：盡管 TC 水平偏高，但無其他危險因素 |
| 白人男性，有吸煙史，膽固醇水平偏高 42 歲 TC 250 mg/dL HDL-C 40 mg/dL SBP 130mmHg （未服用降壓藥） 無糖尿病 有吸煙史 10 年內 CHD 或卒中發(fā)病風險 9.0 ％ **依據： TC 水平偏高并且有吸煙史 | 白人男性，對他汀類**耐藥 61歲 TC 200 mg/dL HDL-C 35 mg/dL SBP 145mmHg（服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 對他汀類**耐藥 10年內CHD或卒中發(fā)病風險 17％ **依據：盡管10年內發(fā)病風險＞7.5％，但對他汀類**耐藥 | 黑人男性，有吸煙史 42歲 TC 180 mg/dL HDL-C 40 mg/dL SBP 130mmHg（未服用降壓藥） 無糖尿病 有吸煙史 10年內CHD或卒中發(fā)病風險 6.3％ **依據：盡管有吸煙史，但無其他危險因素 |
| 白人女性，有糖尿病和吸煙史 50歲 TC 180 mg/dL HDL-C 50 mg/dL SBP 135mmHg（服用降壓藥） 有糖尿病 有吸煙史 10年內CHD或卒中發(fā)病風險 9.8％ **依據：盡管TC和HDL水平在正常范圍，但有高血壓、糖尿病病史以及吸煙史 | 老年黑人男性 79歲 TC 150 mg/dL HDL-C 40 mg/dL SBP 120mmHg（未服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10年內CHD或卒中發(fā)病風險 13.7％ **依據：盡管10年內發(fā)病風險＞7.5％，但年齡＞75歲 | 60歲以上黑人女性 64歲 TC 190 mg/dL HDL-C 45 mg/dL SBP 125mmHg（未服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10年內CHD或卒中發(fā)病風險 6.9％ **依據：盡管HDL-C水平低于正常女性（＜50mg/dL），但無其他危險因素 |
| 老年黑人女性 73歲 TC 170 mg/dL HDL-C 50 mg/dL SBP 110mmHg（未服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10年內CHD或卒中發(fā)病風險 9.5％ **依據：盡管TC水平不高，但年齡＞70歲 | 黑人女性，服用可達龍 54歲 TC 182 mg/dL HDL-C 45 mg/dL SBP 135mmHg（服用降壓藥） 無糖尿病 有吸煙史 服用可達龍 10年內CHD或卒中發(fā)病風險 12.1％ **依據：盡管10年內發(fā)病風險＞7.5％，但服用的其他**可影響他汀類**代謝 | 白人女性，有高脂血癥和高血壓病史 46歲 TC 230 mg/dL HDL-C 55 mg/dL SBP 150mmHg（服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10年內CHD或卒中發(fā)病風險 2.0％ **依據：盡管膽固醇水平偏高且血壓控制欠佳，但無其他危險因素 |
Ridker和Cook表示對基于一些大規(guī)模隊列研究的相關數據制作而成的新型風險計算器存在爭議，新型風險計算器對于心血管**發(fā)生風險預測的準確性還有待進一步檢驗。對一些大規(guī)模團隊研究中無ASCVD患者進行對比分析后發(fā)現新型風險計算器可能過高估計了發(fā)病風險。指南制定家組指出Ridker和Cook參考的團隊研究并不適用于風險計算器準確性的評估，其原因有二：首先，上述隊列研究參與者包括健康志愿者，其健康狀況可能優(yōu)于受試者總體，其次，這些團隊研究的受試者多已接受規(guī)范**以降低心血管**發(fā)病風險，因此ASCVD的自然病程受到影響?？偟膩碚f，目前ACC-AHA降脂**把重心轉移到了他汀類****上，不再像以往的指南一樣強調非他汀類降脂藥的廣泛應用。今后研究的將放在評估新型風險計算器對于不同人種的預測價值來明新指南可以作為ASCVD**預防的基礎。