胺碘酮

我認(rèn)真回憶了眾多有關(guān)劑量的故事。1985-1987年在做訪問(wèn)學(xué)者時(shí)，我發(fā)現(xiàn)醫(yī)生使用胺碘酮的負(fù)荷劑量為1200-1800mg/d，維持量為600-800mg/d，甲狀腺功能異常與肺間質(zhì)纖維化的嚴(yán)重**反應(yīng)引起人們的大關(guān)注。回國(guó)后，看到黃宛教授使用胺碘酮的劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于劑量，他用的負(fù)荷劑量為600mg/d，維持量200mg/d，甚至更小。不但療效好，而且**反應(yīng)明顯小于的大劑量。之后，與其他西方逐漸認(rèn)識(shí)到胺碘酮大劑量的問(wèn)題，也開(kāi)始應(yīng)用小劑量。

噻嗪類(lèi)**劑

與其他西方早年使用噻嗪類(lèi)**劑**高血壓的臨床試驗(yàn)中都使用大劑量**劑。雖然這些研究實(shí)**劑***、減少卒中及心肌梗死有效，但低血鉀以及血糖、血脂和尿酸等代謝方面的**反應(yīng)常見(jiàn)。我國(guó)20世紀(jì)70年代廣泛使用的復(fù)方降壓片中含的氫氯噻嗪劑量?jī)H為25m**劑總量的1/8。在臨床工作中大多用12.5mg/d，降壓效果明確，低血鉀以及對(duì)代謝的**影響很小。

近年來(lái)，與其他西方也開(kāi)始反思大劑量**劑存在的問(wèn)題，普遍應(yīng)用小劑量。目前，供臨床使用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑與氫氯噻嗪的單片復(fù)方制劑中，氫氯噻嗪劑量均為12.5mg，吲達(dá)帕胺劑量為1.5mg，降壓效果好，**反應(yīng)小。然而，中外學(xué)者們又普遍認(rèn)為小劑量噻嗪類(lèi)**劑缺少大規(guī)模臨床試驗(yàn)據(jù)。實(shí)踐的困境是：有實(shí)效，沒(méi)據(jù)。

華法林

華法林在的應(yīng)用經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的困惑與爭(zhēng)議。起初一些家認(rèn)為人抗凝的標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)低于西方人，也引用了一些日本人的研究。近年來(lái)，積累了更多人使用華法林的研究數(shù)據(jù)，在家中日益達(dá)成共識(shí)。使用華法林的抗凝強(qiáng)度（INR范圍為2-3）與西方人無(wú)差別，但達(dá)到同樣抗凝強(qiáng)度的華法林劑量顯著低于西方人。這也反映在國(guó)內(nèi)日益深入開(kāi)展的**基因多態(tài)性研究成果中。和其他西方推薦華法林的起始劑量為5mg，而我國(guó)推薦華法林起始劑量為2-3mg，達(dá)到INR時(shí)人的華法林劑量也低于和其他西方。

日本學(xué)術(shù)推薦的很多心血管**劑量明顯低于西方，如他汀類(lèi)**、B受體阻滯劑和坎地沙坦（用于**心力衰竭）的劑量也都很低。在新抗凝藥的多試驗(yàn)中，日本是**使用小于試驗(yàn)設(shè)計(jì)劑量的。

他汀類(lèi)**

我國(guó)多年臨床實(shí)踐與臨床研究均揭示了我國(guó)的動(dòng)脈粥樣硬化防控中他汀類(lèi)**的有效劑量范圍。食品藥品監(jiān)督管理未批準(zhǔn)西方使用的瑞舒伐他汀40mg/d劑量。我國(guó)大多數(shù)患者不需要40-80mg/d阿托伐他汀的劑量；辛伐他汀40-80m/d的劑量在我國(guó)患者中使用存在隱患，尤其考慮與其他**（包括心血管**）如胺碘酮，甚至氨氯地平的相互時(shí)，更應(yīng)控制辛伐他汀的劑量。

食品藥品管理也對(duì)洛伐他汀劑量問(wèn)題發(fā)出了警示。他汀類(lèi)**對(duì)高?；颊叩膹?qiáng)化干預(yù)是指降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平達(dá)標(biāo)。心血管危險(xiǎn)越大，需要強(qiáng)化干預(yù)，使LDL-C降的越低，而絕不是每個(gè)患者都用*大劑量他汀。

為驗(yàn)高?；颊邚?qiáng)化降膽固醇的性與必要性，要想顯示出同一他汀的不同劑量，或某一他汀的強(qiáng)化方案與另一他汀的常規(guī)劑量方案預(yù)后終點(diǎn)差別，關(guān)鍵要在研究過(guò)程中拉開(kāi)并保持兩組患者的LDL-C水平下降的差距，而他汀類(lèi)**劑量翻倍降LDL-C的效果僅增加6%。因此，研究者必然也只能選擇阿托伐他汀*大劑量80mg/d與10mg/d對(duì)比，或者阿托伐他汀80mg/d與普伐他汀40mg/d對(duì)比，但這絕不意味著在臨床實(shí)踐中對(duì)高?；颊咭宦墒褂冒⑼蟹ニ?0mg/d的*大劑量。尤其在患者，其基線LDL-C水平明顯低于白種人，*大劑量他汀明顯增加肝酶升高等**反應(yīng)，也顯著增加醫(yī)療費(fèi)用。的不同劑量他汀價(jià)格是相同的。的80mg阿托伐他汀需服用4片20m**劑，費(fèi)用相當(dāng)于20m**劑4倍的價(jià)格。

盡管循醫(yī)學(xué)模式已被發(fā)達(dá)與發(fā)展中廣泛接受，但對(duì)心血管具體某種**使用什么劑量，臨床實(shí)踐并不等同于臨床試驗(yàn)。不同種族需或可耐受的劑量不同這一事實(shí)值得重視。心血管**劑量也反映出普遍真理與各國(guó)實(shí)踐相結(jié)合才是一條正確的發(fā)展之路。

我國(guó)心血管病學(xué)臨床工作者既要借鑒臨床試驗(yàn)的成果與指南建議，更要密切結(jié)合我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐，善于觀察思考，勤于總結(jié)，才能真正推動(dòng)我國(guó)心血管**防控的循道路。我們要認(rèn)真學(xué)習(xí)、繼承和發(fā)揚(yáng)我國(guó)心血管防控事業(yè)幾代人鑄就的光榮傳統(tǒng)，堅(jiān)持實(shí)踐，嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)，不忽悠，不盲從，不受商業(yè)利益干擾，堅(jiān)持患者利益至上，為人民的健康而奮斗！